welcome

Selasa, 19 Oktober 2010

Tumor Jinak Payudara


BAB I
PENDAHULUAN

Mayoritas dari lesi yang terjadi pada mammae adalah benigna. Hampir 40% dari pasien yang mengunjungi poliklinik dengan keluhan pada mammae mempunyai lesi jinak. Perhatian yang lebih sering diberikan pada lesi maligna karena kanker payudara merupakan lesi maligna yang paling sering terjadi pada wanita di negara barat walaupun sebenarnya insidens lesi benigna payudara adalah lebih tinggi berbanding lesi maligna.(1)
Mayoritas dari lesi benigna tidak terkait dengan pertambahan risiko untuk menjadi kanker, maka prosedur bedah yang tidak diperlukan harus dihindari. Pada masa lalu, kebanyakan dari lesi benigna ini dieksisi dan hasilnya terdapat peningkatan dari jumlah pembedahan yang tidak diperlukan. Faktor utama adalah karena pandangan dari wanita itu sendiri bahwa lesi ini adalah sebuah keganasan. Oleh karena itu, penting bagi ahli patologi, ahli radiologi dan ahli onkologi untuk mendeteksi lesi benigna dan membedakannya dengan kanker payudara in situ dan invasif serta mencari faktor risiko terjadinya kanker supaya penatalaksanaan yang sesuai dapat diberikan kepada pasien.(1)
Penggunaan mammografi, Ultrasound , Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan juga biopsi payudara dapat membantu dalam menegakkan diagnosis lesi benigna pada mayoritas dari pasien.


BAB II
ISI

Definisi (2)
Tumor jinak mamma ialah lesi jinak yang berasal dari dari parenkim, stroma, areola dan papilla mamma. Termasuk : Tumor jinak jaringan lunak mamma, lipoma, hemangioma mamma dan  displasia mamma.

Manifestasi Klinis (2)
Tumor jinak mamma maupun tumor non neoplasma bermanifestasi sebagai:
1. Tumor pada mamma.
2. Jaringan mamma yang padat dan noduler.
3. Nyeri pada mamma.

Anatomi dan Fisiologi Payudara (1,2,3)

Payudara sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu ke-enam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang disebut garis susu yang terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. Dua pertiga dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari setelah lahir, pada bayi, dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan yang disebut mastitis neonatorum ini disebabkan oleh berkembangnya sistem duktus dan tumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir kadar hormon ini menurun, dan ini merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah yang menimbulkan perubahan payudara. Kelenjar susu yang bentuknya bulat ini merupakan kelenjar kulit atau apendiks kulit yang terletak di fascia pektoralis. Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mamma, yang disebut duktus laktiferus. Diantara kelenjar susu dan fascia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Diantara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara.



Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari a.mammaria interna, a.torakalis yang bercabang dari a.aksilaris, dan beberapa a.interkostalis. Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Penyaluran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaluran yang ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10 sampai 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di supraklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke m.rectus abdominis lewat ligamentum falsifarum hepatis ke hati, ke pleura, dan ke payudara kontralateral.
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timmbul benjolan yang tidak nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobularis dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.

Benjolan jinak pada payudara (2)
Kebanyakan benjolan jinak pada payudara berasal dari perubahan normal pada perkembangan payudara, siklus hormonal, dan perubahan reproduksi. Terdapat 3 siklus kehidupan yang dapat menggambarkan perbedaan fase reproduksi pada kehidupan wanita yang berkaitan dengan perubahan payudara, yaitu :
  1. Pada fase reproduksi awal (15-25 tahun) terdapat pembentukan duktus dan stroma payudara. Pada periode ini umumnya dapat terjadi benjolan FAM dan juvenil hipertrofi (perkembangan payudara berlebihan).
  2. Periode reproduksi matang (25-40 tahun). Perubahan siklus hormonal mempengaruhi kelenjar dan stroma payudara.
  3. Fase ketiga adalah involusi dari lobulus dan duktus yang terjadi sejak usia 35-55 tahun.

 Jenis-Jenis Tumor Payudara Jinak (1,3,4)
1.      Kelainan Fibrokistik
Penyakit fibrokistik atau dikenal juga sebagai mammary displasia adalah benjolan payudara yang sering dialami oleh sebagian besar wanita. Benjolan ini harus dibedakan dengan keganasan. Penyakit fibrokistik pada umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (>50%).
Kelainan fibrokistik pada payudara adalah kondisi yang ditandai penambahan jaringan fibrous dan glandular. Manifestasi dari kelainan ini terdapat benjolan fibrokistik biasanya multipel, keras, adanya kista, fibrosis, benjolan konsistensi lunak, terdapat penebalan, dan rasa nyeri. Kista dapat membesar dan terasa sangat nyeri selama periode menstruasi karena hubungannya dengan perubahan hormonal tiap bulannya. Wanita dengan kelainan fibrokistik mengalami nyeri payudara siklik berkaitan dengan adanya perubahan hormon estrogen dan progesteron. Biasanya payudara teraba lebih keras dan benjolan pada payudara membesar sesaat sebelum menstruasi. Gejala tersebut menghilang seminggu setelah menstruasi selesai. Benjolan biasanya menghilang setelah wanita memasuki fase menopause.
Pembengkakan payudara biasanya berkurang setelah menstruasi berhenti. Kelainan fibrokistik dapat diketahui dari pemeriksaan fisik, mammogram, atau biopsi. Biopsi dilakukan terutama untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis kanker. Perubahan fibrokistik biasanya ditemukan pada kedua payudara baik di kuadran atas maupun bawah.
Evaluasi pada wanita dengan penyakit fibrokistik harus dilakukan dengan seksama untuk membedakannya dengan keganasan. Apabila melalui pemeriksaan fisik didapatkan benjolan difus (tidak memiliki batas jelas), terutama berada di bagian atas-luar payudara tanpa ada benjolan yang dominan, maka diperlukan pemeriksaan mammogram dan pemeriksaan ulangan setelah periode menstruasi berikutnya. Apabila keluar cairan dari puting, baik bening, cair, atau kehijauan, sebaiknya diperiksakan tes hemoccult untuk pemeriksaan sel keganasan. Apabila cairan yang keluar dari puting bukanlah darah dan berasal dari beberapa kelenjar, maka kemungkinan benjolan tersebut jinak.

2.      Fibrosis
Sesuai dengan asal katanya “fibrosis”, yaitu terdiri atas fibrosis dan kista. Fibrosis menunjukkan penambahan jaringan fibrous, bahan yang sama dengan pembentuk ligamen dan jaringan parut. Daerah dengan fibrosis tampak elastis, konsistensi padat dan keras pada perabaan. Fibrosis tidak meningkatkan resiko untuk terjadinya kanker dan tidak memerlukan tindakan yang khusus.

      
3.  Kista
Kista adalah ruang berisi cairan yang dibatasi sel-sel glandular. Kista terbentuk dari cairan yang berasal dari kelenjar payudara. Mikrokista terlalu kecil untuk dapat diraba, dan ditemukan hanya bila jaringan tersebut dilihat di bawah mikroskop. Jika cairan terus berkembang akan terbentuk makrokista. Makrokista ini dapat dengan mudah diraba dan diameternya dapat mencapai 1 sampai 2 inchi.
Selama perkembangannya, pelebaran yang terjadi pada jaringan payudara menimbulkan rasa nyeri. Benjolan bulat yang dapat digerakkan dan terutama nyeri bila disentuh, mengarah pada kista. Walaupun penyebab kista masih belum diketahui, namun para ahli mengetahui bahwa terdapat hubungan antara kista dengan kadar hormon. Kista muncul seminggu atau 2 minggu sebelum periode menstruasi mulai dan akan menghilang sesudahnya. Kista banyak terjadi pada wanita saat premenopause, terutama bila wanita tersebut menjalani terapi sulih hormon. Beberapa penelitian membuktikan bahwa kafein dapat menyebabkan kista payudara walaupun hal ini masih menjadi kontroversial di kalangan medis. Kebanyakan wanita hanya mengalami kista payudara sebanyak satu atau dua, namun pada beberapa kasus, kista multipel dapat terjadi. Kista biasanya dipastikan dengan mammografi dan ultrasound (sonogram). Ultrasound sangat tepat digunakan untuk mengidentifikasi apakah abnormalitas payudara tersebut merupakan kista ataukah massa padat.
Kebanyakan kista yang simpel dapat digambarkan dengan baik, yaitu memiliki tepi yang khas, dan sinyal ultrasound dapat dengan mudah melewati. Walaupun begitu, beberapa kista didapatkan dengan tingkat ekoik internal yang rendah yang menyulitkan ahli radiologi untuk mendiagnosis sebagai kista tanpa mengeluarkan cairan. Tipe kista yang seperti ini disebut kista kompleks. Walaupun kista kompleks tersebut terlihat sebagai massa yang solid, namun kista tersebut bukanlah kanker. Dalam keadaan tertentu, kista dapat menimbulkan nyeri yang hebat. Mengeluarkan isi kista dengan aspirasi jarum halus akan mengempiskan kista dan mengurangi ketidaknyamanan. Beberapa ahli radiologis memasukkan udara ke daerah tersebut setelah drainase untuk meminimalkan kemungkinan kista muncul lagi. Apabila cairan dari kista tampak seperti darah atau terlihat mencurigakan, cairan tersebut harus diperiksakan ke laboratorium patologi untuk dilihat di bawah mikroskop. Cairan kista yang normal dapat berwarna kuning, coklat, hijau , hitam, atau berwarna seperti susu.
Menurut kepustakaan dikatakan kista terjadi pada hampir 7% dari wanita pada suatu waktu dalam kehidupan mereka. Dikatakan bahwa kista ditemukan pada 1/3 dari wanita berusia antara 35 sampai 50 tahun. Secara klasik, kista dialami wanita perimenopausal antara usia 45 dan 52 tahun, walaupun terdapat juga insidens yang diluar batas usia ini terutamanya pada individu yang menggunakan terapi pengganti hormonMenurut beberapa studi autopsi, ditemukan bahwa hampir 20% mempunyai kista subklinik dan kebanyakan berukuran antara 2 atau 3 cm.
Secara klasik, kista dialami wanita perimenopausal antara usia 45 dan 52 tahun, walaupun terdapat juga insidens yang diluar batas usia ini terutamanya pada individu yang menggunakan terapi pengganti hormon. Kebiasaannya kista ini soliter tetapi tidak jarang ditemukan kista yang multiple. Pada kasus yang ekstrim, keseluruhan mammae dapat dipenuhi dengan kista.
Kista dapat memberikan rasa tidak nyaman dan nyeri. Dikatakan bahwa terdapat hubungan antara ketidak nyamanan dan nyeri ini dengan siklus menstruasi dimana perasaan tidak nyaman dan nyeri ini meningkat sebelum menstruasi. Kista ini biasanya dapat dilihat. Karekteristiknya adalah licin dan teraba kenyal pada palpasi. Kista ini dapat juga mobil namun tidak seperti fibroadenoma. Gambaran klasik dari kista ini bisa menghilang jika kista terletak pada bagian dalam mammae. Jaringan normal dari nodular mammae yang meliputi kista bisa menyembunyikan gambaran klasik dari lesi yakni licin semasa dipalpasi.
Diagnosis kista mammae ditegakkan melalui aspirasi sitologi. Jumlah cairan yang diaspirasi biasanya antara 6 atau 8 ml. Cairan dari kista bisa berbeda warnanya, mulai dari kuning pudar sampai hitam, kadang terlihat translusen dan bisa juga kelihatan tebal dan bengkak.
Mammografi dan ultrasonografi membantu dalam penegakkan diagnosis tetapi pemeriksaan ini tidak begitu penting bagi pasien yang simptomatik.
Massa soliter dengan dilatasi dari duktus retroareolar merupakan gambaran yang bisa terlihat pada mammografi atau ultrasonografi sekiranya massa yang terbentuk agak besar. Massa yang kecil tidak memberikan gambaran khas pada mammografi dan ultrasonografi. Gambaran kalsifikasi jarang terlihat pada penyakit ini namun bisa terjadi pada massa yang kecil maupun besar. Pemeriksaan galaktografi memberikan gambaran filling defect atau complete obstruction bagi aliran retrograd dari kontras. Pada pemeriksaan MRI pula terlihat lesi berbatas tegas dengan duktus berisi cairan. Pemeriksaan FNA tidak begitu bermakna pada penyakit ini. Pemeriksaan lain yang bisa dilakukan adalah eksisi massa dan diperiksa dengan teknik histopatologi konvensional.
Sebelum ini, eksisi merupakan tatalaksana bagi kista mammae. Namun terapi ini sudah tidak dilakukan karena simple aspiration sudah memadai. Setelah diaspirasi, kista akan menjadi lembek dan tidak teraba tetapi masih bisa dideteksi dengan mammografi. Walaubagaimanapun, bukti klinis perlu bahwa tidak terdapat massa setelah dilakukan aspirasi.
Terdapat dua cardinal rules bagi menunjukkan aspirasi kista berhasil yakni :
 (1) massa menghilang secara keseluruhan setelah diaspirasi.
 (2) cairan yang diaspirasi tidak mengandungi darah.
Sekiranya kondisi ini tidak terpenuhi, ultrasonografi, needle biopsy dan eksisi direkomendasikan. Terdapat dua indikasi untuk dilakukan eksisi pada kista. Indikasi pertama adalah sekiranya cairan aspirasi mengandungi darah (selagi tidak disebabkan oleh trauma dari jarum), kemungkinan terjadinya intrakistik karsinoma yang sangat jarang ditemukan. Indikasi kedua adalah rekurensi dari kista. Hal ini bisa terjadi karena aspirasi yang tidak adekuat dan terapi lanjut perlu diberikan sebelum dilakukan eksisi. Apabila kista masih terus membesar, eksisi direkomendasikan.
Pasien dengan kista yang berulang sukar ditangani. Rekurensi sering terjadi pada daerah yang berbeda dari kista yang pertama. Hampir 15% pasien mengalami rekurensi kista dalam waktu 5 sampai 10 tahun dengan mayoritasnya mengalami satu atau dua kali rekurensi. Terdapat sebagian kecil wanita dengan kista berulang yang regular mengunjungi dokter setiap dua sampai tiga bulan sekali untuk drainase kista. Dahulu, sebagian pasien dengan kondisi seperti ini diterapi dengan mastektomi subkutan. Walaupun tidak membantu dalam penegakan diagnosis, mammografi harus dikerjakan sebagai prosuder skrining rutin pada wanita berusia lebih dari 35 tahun yang mempunyai kista dengan penampakan dari kanker yang rendah. Menurut kepustakaan, terdapat bukti yang menyatakan bahwa terjadinya peningkatan risiko terhadap kanker pada pasien dengan kista. Oleh karena itu, pemeriksaan mammografi secara berkala ini bisa membantu dalam deteksi awal dari kanker. Pasien dengan kista soliter biasanya tidak memerlukan pemeriksaan mammografi regular.
Teknik yang digunakan untuk aspirasi kista mammae yang dapat dipalpasi sama dengan teknik yang digunakan untuk pemeriksaan sitologi FNA. Permukaan kulit dibersihkan dengan alkohol. Biasanya digunakan jarum 21-gauge dan juga syringe 20 ml. Kista di fiksasi menggunakan ibu jari dan jari telunjuk atau jari telunjuk dan jari tengah. Syringe dipegang oleh tangan yang lain dan kista dipalpasi sehingga sudah tidak teraba. Volume dari cairan kista biasanya 5 ml sampai 10 ml tetapi dapat mencapai 75 ml atau lebih. Cairan dari kista biasanya berwarna coklat, kuning atau kehijauan. Sekiranya didapatkan cairan sedemikian, pemeriksaan sitologi tidak diperlukan. Apabila ditemukan cairan kista bercampur darah, 2 ml dari cairan diambil untuk pemeriksaan sitologi.


Apabila kista ditemukan pada ultrasound tetapi tidak bisa dipalpasi, aspirasi dengan ultrasound-guided needle bisa dilakukan. Kulit dibersihkan dengan alkohol. Probe ultrasound dipegang dengan satu tangan untuk mengidentifikasi kista. Syringe dipegang dengan tangan lain dan kista diaspirasi.

4.      Galaktokel
Galaktokel adalah kista berisi susu yang terjadi pada wanita yang sedang hamil atau menyusui. Seperti kista lainnya, galaktokel tidak bersifat seperti kanker. Biasanya galaktokel tampak rata, benjolan dapat digerakkan, walaupun dapat juga keras dan susah digerakkan. Penatalaksanaan galaktokel sama seperti kista lainnya, biasanya tanpa melakukan tindakan apapun. Apabila diagnosis masih diragukan atau galaktokel menimbulkan rasa tidak nyaman, maka dapat dilakukan drainase dengan aspirasi jarum halus.

5.      Hiperplasi Epitelial
Hiperplasi epitel ( disebut juga kelainan payudara proliferatif) adalah pertumbuhan abnormal dari sel-sel yang membatasi antar duktus atau lobulus. Apabila hiperplasi melibatkan duktus maka disebut hiperplasia duktus. Sedangkan bila melibatkan lobulus, maka disebut hiperplasia lobular. Berdasarkan pengamatan dibawah mikroskop, hiperplasia dapat dikelompokkan menjadi tipe biasa dan atipikal. Hiperplasia tipe biasa mengindikasikan peningkatan yang tipis dari resiko seorang wanita untuk berkembang menjadi kanker payudara. Resikonya adalah 1,5 sampai 2 kali lipat dibandingkan wanita tanpa abnormalitas payudara. Hiperplasia atipikal mengindikasikan peningkatan yang sedang yaitu 4 sampai 5 kali lipat dibandingkan wanita tanpa abnormalitas payudara.
Hiperplasi epitelial biasanya didiagnosa melalui biopsi jarum atau biopsi melalui pembedahan. Apabila telah didiagnosis menderita hiperplasia terutama hiperplasia atipikal, berarti diperlukan pemantauan yang lebih oleh dokter, misalnya pemeriksaan fisik payudara yang rutin dan mammografi setiap setahun sekali. Hal ini dikarenakan mengalami hiperplasia akan meningkatkan kemungkinan untuk berkembang menjadi kanker payudara di masa yang akan datang.

      6.   Adenosis
Adenosis adalah temuan yang sering didapat pada wanita dengan kelainan fibrokistik. Adenosis adalah pembesaran lobulus payudara, yang mencakup kelenjar-kelenjar yang lebih banyak dari biasanya. Apabila pembesaran lobulus saling berdekatan satu sama lain, maka kumpulan lobulus dengan adenosis ini kemungkinan dapat diraba.
Banyak istilah lain yang digunakan untuk kondisi ini, diantaranya adenosis agregasi, atau tumor adenosis. Sangat penting untuk digarisbawahi walaupun merupakan tumor, namun kondisi ini termasuk jinak dan bukanlah kanker. Adenosis sklerotik adalah tipe khusus dari adenosis dimana pembesaran lobulus disertai dengan parut seperti jaringan fibrous. Apabila adenosis dan adenosis sklerotik cukup luas sehingga dapat diraba, dokter akan sulit membedakan tumor ini dengan kanker melalui pemeriksaan fisik payudara. Kalsifikasi dapat terbentuk pada adenosis, adenosis sklerotik, dan kanker, sehingga makin membingungkan diagnosis. Biopsi melalui aspirasi jarum halus biasanya dapat menunjukkan apakah tumor ini jinak atau tidak. Namun dengan biopsi melalui pembedahan sabat dianjurkan untuk memastikan tidak terjadinya kanker.

      7.   Fibroadenoma
Fibroadenoma merupakan tumor payudara jinak yang terkadang terlalu kecil untuk dapat teraba oleh tangan, walaupun diameternya bisa saja meluas beberapa inchi. Fibroadenoma dibentuk baik itu oleh jaringan payudara glandular maupun stroma, dan biasanya terjadi pada wanita muda berusia 15-25 tahun. Setelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan. Fibroadenoma sering membesar mencapai ukuran 1 atau 2 cm. Kadang fibroadenoma tumbuh multiple (lebih 5 lesi pada satu mammae) tetapi sangat jarang.
Etiologi dari fibroadenoma masih tidak diketahui pasti tetapi dikatakan bahwa hipersensitivitas terhadap estrogen pada lobul dianggap menjadi penyebabnya. Usia menarche, usia menopause dan terapi hormonal termasuklah kontrasepsi oral tidak merubah risiko terjadinya lesi ini. Faktor genetik juga dikatakan tidak berpengaruh tetapi adanya riwayat keluarga (first-degree) dengan karsinoma mammae dikatakan meningkatkan risiko terjadinya penyakit ini.
Fibroadenoma mammae dianggap mewakili sekelompok lobus hiperplastik dari mammae yang dikenal sebagai “kelainan dari pertumbuhan normal dan involusi”. Fibroadenoma sering terbentuk sewaktu menarche (15-25 tahun), waktu dimana struktur lobul ditambahkan ke dalam sistem duktus pada mammae. Lobul hiperplastik sering terjadi pada waktu ini dan dianggap merupakan bagian dari perkembangan mammae. Gambaran histologi dari lobul hiperplastik ini identik dengan fibroadenoma. Analisa dari komponen seluler fibroadenoma dengan Polymerase Chain Reaction (PRC) menunjukkan bahwa stromal dan sel epitel adalah poliklonal. Hal ini mendukung teori yang menyatakan bahwa fibroadenoma merupakan lesi hiperplastik yang terkait dengan kelainan dari maturitas normal mammae.
Lesi ini merupakan hormone-dependent neoplasma distimulasi oleh laksasi sewaktu hamil dan mengalami involusi sewaktu perimenopause. Terdapat kaitan langsung antara penggunaan kontrasepsi oral sebelum usia 20 tahun dengan risiko terjadinya fibroadenoma. Pada pasien immunosupresi, virus Epstein-Barr memainkan peranan dalam pertumbuhan tumor ini.
 Biasanya wanita muda menyadari terdapatnya benjolan pada payudara ketika sedang mandi atau berpakaian. Kebanyakan benjolan berdiameter 2-3 cm, namun FAM dapat tumbuh dengan ukuran yang lebih besar (giant fibroadenoma). Pada pemeriksaan, benjolan FAM kenyal dan halus. Benjolan tersebut tidak menimbulkan reaksi radang (merah, nyeri, panas), mobile (dapat digerakkan) dan tidak menyebabkan pengerutan kulit payudara ataupun retraksi puting (puting masuk). Benjolan tersebut berlobus-lobus.
Pemeriksaan mammografi menghasilkan gambaran yang jelas jinak berupa rata dan memiliki batas jelas. Wanita dengan FAM simpel tanpa penampakan histologi komplek dan tanpa penyakit proliferatif pada parenkim payudara tidak memiliki peningkatan risiko kanker payudara.
 Pada masa adolesens, fibroadenoma tumbuh dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat ransangan estrogen meningkat.
Fibroadenoma teraba sebagai benjolan bulat atau berbenjol-benjol, dengan simpai licin dan konsistensi kenyal padat. Tumor ini tidak melekat ke jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan kesana kemari. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri bila ditekan. Kadang-kadang fibroadenoma tumbuh multipel. Pada masa adolescen fibroadenoma bisa terdapat dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat rangsangan estrogen meninggi. Pada pasien dengan usia kurang dari 25 tahun, diagnosa bisa ditegakkan melalui pemeriksaan klinik walaupun dianjurkan untuk dilakukan aspirasi sitologi. Konfirmasi secara patologi diperlukan untuk menyingkirkan karsinoma seperti kanker tubular karena sering dikelirukan dengan penyakit ini. Fine-needle aspiration (FNA) sitologi merupakan metode diagnosa yang akurat walaupun gambaran sel epitel yang hiperplastik bisa dikelirukan dengan neoplasia.

Diagnosa fibroadenoma bisa ditegakkan melalui gambaran klinik pada pasien usia muda dan karena itu, mammografi tidak rutin dikerjakan. Pada pasien yang berusia, fibroadenoma memberikan gambaran soliter, lesi yang licin dengan densitas yang sama atau hampir menyerupai jaringan sekitar pada mammografi. Dengan pertambahan usia, gambaran stippled calcification terlihat lebih jelas.
Ultrasonografi mammae juga sering digunakan untuk mendiagnosa penyakit ini. Ultrasonografi dengan core-needle biopsy dapat memberikan diagnosa yang akurat. Kriteria fibroadenoma yang dapat terlihat pada pemeriksaan ultrasonografi adalah massa solid berbentuk bulat atau oval, berbatas tegas dengan internal echoes yang lemah, distribusinya secara uniform dan dengan intermediate acoustic attenuation. Diameter massa hipoechoic yang homogenous ini adalah antara 1 – 20 cm.
Fibroadenoma dapat dengan mudah didiagnosa melalui aspirasi jarum halus atau biopsi jarum dengan diameter yang lebih besar (core needle biopsi).
Pada umumnya dokter menyarankan untuk dilakukannya pengangkatan fibroadenoma terutama jika pertumbuhan terus berlangsung atau terjadi perubahan bentuk payudara. Terkadang (terutama pada usia petengahan atau wanita usia dewasa) tumor ini akan berhenti tumbuh atau bahkan mengecil dengan sendirinya tanpa terapi apapun. Dalam hal ini, selama dokter yakin massa tersebut adalah benar-benar fibroadenoma dan bukan kanker payudara, pembedahan untuk mengangkat fibroadenoma mungkin tidak diperlukan. Pendekatan ini berguna untuk wanita dengan fibroadenoma yang multipel yang tidak berlanjut pertumbuhannya.
Pada beberapa kasus, pengangkatan fibroadenoma multipel berarti mengangkat sejumlah besar jaringan payudara sekitar yang normal, sehingga menyebabkan jaringan parut yang akan mengubah bentuk dan tekstur payudara. Hal ini juga nantinya akan menyebabkan hasil pemeriksaan fisik serta mammografi menjadi sulit untuk diinterpretasikan. Sangat penting bagi wanita yang tidak melakukan pengangkatan fibroadenoma tersebut untuk memeriksakan payudaranya secara teratur untuk meyakinkan bahwa massa tersebut tidak berlanjut pertumbuhannya. Terkadang satu atau lebih fibroadenoma akan tumbuh setelah salah satu fibroadenoma diangkat. Hal ini berarti bahwa fibroadenoma baru telah terbentuk dan bukanlah fibroadenoma yang lama yang tumbuh kembali.

      8.   Tumor Filoides (Sistosarkoma filoides)
Tumor filodes atau dikenal dengan sistosarkoma filodes adalah tumor fibroepitelial yang ditandai dengan hiperselular stroma dikombinasikan dengan komponen epitel. Tumor filodes umum terjadi pada dekade 5 atau 6. Benjolan ini jarang bilateral (terdapat pada kedua payudara), dan biasanya muncul sebagai benjolan yang terisolasi dan sulit dibedakan dengan FAM. Ukuran bervariasi, meskipun tumor filodes biasanya lebih besar dari FAM, mungkin karena pertumbuhannya yang cepat. Berdasarkan pemeriksaan histologi (sel), diketahui bahwa tumor filodes jinak berkisar 10%, dimana tumor filodes ganas berkisar 40%.
Tumor filoides merupakan suatu neoplasma jinak yang bersifat menyusup secara lokal dan mungkin ganas (10-15%). Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. Tumor ini terdapat pada semua usia, tapi kebanyakan pada usia sekitar 45 tahun.
Tumor filoides adalah tipe yang jarang dari tumor payudara, yang hampir sama dengan fibroadenoma yaitu terdiri dari dua jaringan, jaringan stroma dan glandular. Perbedaan antara tumor filoides dengan fibroadenoma adalah bahwa terdapat pertumbuhan berlebih dari jaringan fibrokonektif pada tumor filoides. Sel yang membangun jaringan fibrokonektif dapat terlihat abnormalitasnya dibawah mikroskop. Secara histologis, tumor filoides dapat diklasifikasikan menjadi jinak, ganas, atau potensial ganas (perubahan tumor ke arah kanker masih diragukan).
Tumor filoides pada umumnya jinak namun walaupun jarang dapat juga berubah menjadi ganas dan bermetastase. Tumor filoides jinak diterapi dengan cara melakukan pengangkatan tumor disertai 2 cm (atau sekitar 1 inchi) jaringan payudara sekitar yang normal. Sedangkan tumor filoides yang ganas
dengan batas infiltratif mungkin membutuhkan mastektomi (pengambilan jaringan payudara). Mastektomi sebaiknya dihindari apabila memungkinkan. Apabila pemeriksaan patologi memberikan hasil tumor filodes ganas, maka re-eksisi komplit dari seluruh area harus dilakukan agar tidak ada sel keganasan yang tersisa. Bottom of Form

Tumor filoides tidak berespon terhadap terapi hormon dan hampir sama dengan kanker payudara yang berespon terhadap kemoterapi atau radiasi.

     
9.   Papilloma Intraduktal
Papilloma intraduktal adalah pertumbuhan menyerupai kutil dengan disertai tangkai yang tumbuh dari dalam payudara yang berasal dari jaringan glandular dan jaringan fibrovaskular. Papilloma seringkali melibatkan sejumlah besar kelenjar susu. Lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah areola mamma ini memberikan gejala berupa sekresi cairan berdarah dari puting susu. Hampir 90% dari Papilloma Intraduktus adalah dari tipe soliter dengan diameternya kurang dari 1cm dan  sering timbul pada duktus laktiferus dan hampir 70% dari pasien datang dengan nipple discharge yang serous dan bercampur darah. Ada juga pasien yang datang dengan keluhan massa pada area subareola walaupun massa ini lebih sering ditemukan pada pemeriksaan fisis. Massa yang teraba sebenarnya adalah duktus yang berdilatasi.
Pasien dengan Papilloma Intraduktus multiple biasanya tidak gejala nipple discharge dan biasanya terjadi pada duktus yang kecil. Diperkirakan hampir 25% dari Papilloma Intraduktus multiple adalah bilateral.
Papilloma Intraduktus ini bisa terjadi pada laki-laki. Kasus terbaru menunjukkan bahwa pada laki-laki penyakit ini terkait dengan penggunaan phenothiazine. Papilloma dapat juga ditemukan di duktus yang kecil di daerah yang jauh dari puting. Keadaan ini seringkali tumbuh dalam jumlah banyak dan juga mungkin disertai hiperplasi epitelial. Secara histologi, tumor ini terdiri dari papilla multiple yang setiap satunya terdiri dari jaringan ikat dan dilapisi sel epitel kuboidal atau silinder yang biasanya terdiri dari dua lapisan dengan lapisan terluar epitel menutupi lapisan mioepitel.
Etiologi dan patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Dari kepustakaan dikatakan bahwa, Papilloma Intraduktus ini terkait dengan proliferasi dari epitel fibrokistik yang hiperplasia. Ukurannya adalah 2-3 mm dan terlihat seperti broad-based atau pedunculated polypoid epithelial lesion yang bisa mengobstruksi dan melebarkan duktus terkait. Kista juga bisa terbentuk hasil dari duktus yang mengalami obstruksi.
Perubahan payudara jinak yang menyebabkan keluarnya sekresi cairan dari puting, hampir setengahnya adalah papilloma, dan sisanya adalah campuran perubahan fibrokistik ataupun ektasia duktus. Walaupun papilloma bisa dicurigai dari pemeriksaan terhadap discharge, namun banyak dokter menganggap pemeriksaan tersebut tidak begitu bermanfaat. Apabila papilloma cukup besar, biopsi jarum bisa dilakukan. Papilloma dapat juga didiagnosa melalui pemeriksaan pencitraan pada duktus payudara yaitu dengan duktogram atau galaktogram.
Terapi untuk papilloma adalah dengan mengangkat papilloma serta bagian duktus dimana papilloma tersebut ditemukan, dimana biasanya dengan melakukan insisi pada tepi sekeliling areola.
Papilloma Intraduktus subareolar soliter atau intrakistik adalah benigna. Namun, telah terjadi pertentangan apakah penyakit ini merupakan prekursor bagi karsinoma papillary atau merupakan predisposisi untuk meningkatkan resiko terjadinya karsinoma. Menurut komuniti dari College of American Pathologist, wanita dengan lesi ini mempunyai risiko 1,5 – 2 kali untuk terjadinya karsinoma mammae.


    10.   Tumor Sel Granular
Tumor sel granular biasanya terdapat pada mulut atau kulit, namun dalam jumlah yang jarang dapat ditemukan juga di payudara. Kebanyakan tumor sel granular pada saat perabaan dapat digerakkan, konsistensi keras, berdiameter antara ½ sampai 1 inchi. Konsistensinya yang keras terkadang mengacaukan diagnosisnya dengan kanker, namun aspirasi jarum halus atau biopsi jarum dapat dilakukan untuk membedakannya.
Tumor ini diatasi dengan cara mengangkat tumor beserta sedikit jaringan normal disekelilingnya. Tumor sel granular tidak akan meningkatkan resiko pada wanita untuk terjadinya kanker payudara di kemudian hari.

    11.   Ektasia Duktus
Ektasia duktus merupakan pelebaran dan pengerasan dari duktus, dicirikan dengan sekresi puting yang berwarna hijau atau hitam pekat, dan lengket. Pada puting serta daerah disekitarnya akan terasa sakit serta tampak kemerahan. Ektasia duktus adalah kondisi yang biasanya menyerang wanita usia sekitar 40 sampai 50 tahun. Ektasia duktus adalah kelainan jinak yang walaupun begitu dapat mengacaukan diagnosis dengan kanker dikarenakan benjolan yang keras di sekitar duktus yang abnormal akibat terbentuknya jaringan parut.
Kondisi ini umumnya tidak memerlukan tindakan apapun, atau dapat membaik dengan melakukan pengkompresan dengan air hangat dan obat-obat antibiotik. Apabila keluhan tidak membaik, duktus yang abnormal dapat diangkat melalui pembedahan dengan cara insisi pada tepi areola.

    12.   Nekrosis Lemak
Nekrosis lemak terjadi bila jaringan payudara yang berlemak rusak, bisa terjadi spontan atau akibat dari cedera yang mengenai payudara. Nekrosis lemak dapat juga terjadi akibat terapi radiasi. Ketika tubuh berusaha memperbaiki jaringan payudara yang rusak, daerah yang mengalami kerusakan tergantikan menjadi jaringan parut.
Nekrosis lemak berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya tidak rata. Karena kebanyakan kanker payudara berkonsistensi keras, daerah yang mengalami nekrosis lemak dengan jaringan parut sulit untuk dibedakan dengan kanker jika hanya dari pemeriksaan fisik ataupun mammogram sekalipun. Dengan biopsi jarum atau dengan tindakan pembedahan eksisi sangat diperlukan untuk membedakan nekrosis lemak dengan kanker. Secara histopatologik terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemudian menjadi fibrosis.
Menurut American Cancer Society, beberapa area dari nekrosis dapat berespon berbeda-beda terhadap cedera. Desamping pembentukan jaringan parut, sel-sel lemak akan mati dan mengeluarkan isi sel, yang membentuk kumpulan seperti kantong-kantong berisi cairan berminyak dan disebut kista minyak. Kista minyak dapat ditemukan melalui aspirasi jarum halus, yang sekaligus merupakan tindakan untuk terapinya.

    13.   Mastitis
Mastitis adalah infeksi yang sering menyerang wanita yang sedang menyusui atau pada wanita yang mengalami kerusakan atau keretakan pada kulit sekitar puting. Kerusakan pada kulit sekitar puting tersebut akan memudahkan bakteri dari permukaan kulit untuk memasuki duktus yang menjadi tempat berkembangnya bakteri dan menarik sel-sel inflamasi. Sel-sel inflamasi melepaskan substansi untuk melawan infeksi, namun juga menyebabkan pembengkakan jaringan dan peningkatan aliran darah. Perubahan ini menyebabkan payudara menjadi merah, nyeri, dan terasa hangat saat perabaan.
Gambaran klinisnya sukar dibedakan dengan karsinoma, yaitu massa berkonsistensi keras, bisa melekat ke kulit, dan menimbulkan retraksi puting susu akibat fibrosis periduktal, dan bisa terdapat pembesaran kelenjar getah bening aksila. Kondisi ini diterapi dengan antibiotik. Pada beberapa kasus, mastitis berkembang menjadi abses atau kumpulan pus yang harus dikeluarkan melalui pembedahan.


Pemeriksaan fisik payudara (4)
SADARI (Pemeriksaan payudara sendiri)
Tujuan dari pemeriksaan payudara sendiri adalah mendeteksi dini apabila terdapat benjolan pada payudara, terutama yang dicurigai ganas, sehingga dapat menurunkan angka kematian. Meskipun angka kejadian kanker payudara rendah pada wanita muda, namun sangat penting untuk diajarkan SADARI semasa muda agar terbiasa melakukannya di kala tua. Wanita premenopause (belum memasuki masa menopause) sebaiknya melakukan SADARI setiap bulan, 1 minggu setelah siklus menstruasinya selesai.
Cara melakukan SADARI adalah :
  1. Wanita sebaiknya melakukan SADARI pada posisi duduk atau berdiri menghadap cermin.
  2. Pertama kali dicari asimetris dari kedua payudara, kerutan pada kulit payudara, dan puting yang masuk.
  3. Angkat lengannya lurus melewati kepala  atau lakukan gerakan bertolak pinggang untuk mengkontraksikan otot pektoralis (otot dada) untuk memperjelas kerutan pada kulit payudara.
  4. Sembari duduk / berdiri, rabalah payudara dengan tangan sebelahnya.
  5. Selanjutnya sembari tidur, dan kembali meraba payudara dan ketiak.
Terakhir tekan puting untuk melihat apakah ada cairan.





Pemeriksaan Penunjang (1)
Dua jenis alat yang digunakan untuk mendeteksi dini benjolan pada payudara adalah mammografi dan ultrasonografi (USG). Teknik yang baru adalah menggunakan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan nuklear skintigrafi.

Mammografi
Mammografi dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba; jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Ketepatan 83 – 95%, tergantung dari teknisi dan ahli radiologinya.
Mammografi adalah metode terbaik untuk mendeteksi benjolan yang tidak teraba namun terkadang justru tidak dapat mendeteksi benjolan yang teraba atau kanker payudara yang dapat dideteksi oleh USG. Mammografi digunakan untuk skrining rutin pada wanita di usia awal 40 tahun untuk mendeteksi dini kanker payudara.







Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan ini dapat dibedakan lesi solid dan kistik.

Scintimammografi
Adalah teknik pemeriksaan radionuklir dengan menggunakan radiosotop Tc 99 sestamibi. Pemeriksaan ini mempunyai sensitifitas tinggi untuk menilai aktivitas sel kanker pada payudara. Selain itu dapat pula mendeteksi lesi multipel dan keterlibatan KGB regional.

Diagnosa pasti (3)
                Diagnosa pasti hanya dapat ditegakan dengan pemeriksaan histopatologis. Bahan pemeriksaan dapat diambil dengan beberapa cara, yaitu
-          biopsi aspirasi (fine needle biopsy)
-          Needle core bipsi dengan jarum Silverman
-          Excisional biopsy dan pemeriksaan frozen section (potong beku) waktu operasi
            Pemeriksaan potong beku (frozen section) waktu operasi banyak dilakukan di senter-senter pendidikan. Ketepatan cukup tinggi 97,65 % dengan tidak ada false positif dan hanya 0,6 % false negatif.

DAFTAR  PUSTAKA


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar